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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19

  Das Bundessozialgericht (BSG) habe in seiner Entscheidung vom 22.10.2014 (B 6 KA 8/14 R) entschieden, dass es für das Jahr 2013 noch hinnehmbar gewesen sei, keine altersspezifischen Richtgrößen zu entwickeln.

  Soweit dem Vortrag des Klägers bzw. der Übersendung der Patientenlisten im Verwaltungsverfahren zu entnehmen sei, dass er eine fehlende Differenzierung der Richtgröße nach Alter kritisiere, sei darauf hinzuweisen, dass dies nach der Rechtsprechung des BSG hinnehmbar sei (BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -, in juris, Rn. 53), zum einen, weil es sich bei § 84 Abs. 6 S. 2 SGB V um eine Sollvorschrift handele, zum anderen, weil die Rahmenvorgabe keine strikte Verpflichtung enthalte, eine solche Regelung in die regionalen Richtgrößenvereinbarungen aufzunehmen.

  Vor allen Dingen sei hier zu beachten, dass entgegen der BSG-Rechtsprechung (Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -, in juris) die Prüfgremien die in der Vergangenheit anerkannten Praxisbesonderheiten nicht im Rahmen ihrer Amtsermittlung selbst beachtet und auch nicht im Bescheid gesondert dargelegt hätten.

  Soweit die materiell-rechtlichen Vorgaben der Prüfung betroffen seien, richteten sich diese nach den Vorschriften, die im Verordnungszeitraum gegolten hätten (ständige Rechtsprechung des BSG: Urteile vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R und B 6 KA 8/14 R -, jeweils in juris).

  Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich daher darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs "Wirtschaftlichkeit" ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl. BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -, in juris, Rn. 56).

  Soweit die materiell-rechtlichen Vorgaben der Prüfung betroffen sind, richten sich diese nach den Vorschriften, die im Verordnungszeitraum gelten (ständige Rechtsprechung des BSG: Urteile vom 22.10.2014 - Az. B 6 KA 3/14 R und B 6 KA 8/14 R -, in juris).

• LSG Baden-Württemberg, 26.10.2016 - L 5 KA 3599/13

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Ermittlung und …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19

  Die Prüfgremien seien generell befugt, zur Beurteilung von Praxisbesonderheiten i.S.d. § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V a.F. ein auf statistischen und medizinisch-pharmakologischen Grundsätzen beruhendes, so genanntes "Filterverfahren" anzuwenden (unter Verweis auf das Urteil des Senats vom 26.10.2016 - L 5 KA 3599/13 -, in juris, Rn. 53 ff.).

  Unter Berufung auf das Urteil des erkennenden Senats vom 26.10.2016 (L 5 KA 3599/13) sei der Auffassung des Klägers zu widersprechen, die formelle Rechtswidrigkeit des Widerspruchsbescheids bestehe darin, dass die Richtgrößen, anhand derer geprüft werde, nicht im Einklang mit dem Gesetz stünden.

  Da eine rechtsfehlerfreie Beurteilungsentscheidung Rechtsfehler auch im Beurteilungsvorgang nicht aufweisen darf, kommt es auf das Beurteilungsergebnis und dessen - möglicherweise (erst) durch Nachberechnungen, ggf. im Gerichtsverfahren, bestätigte - Richtigkeit für sich allein nicht an (Senatsurteil vom 26.10.2016, - L 5 KA 3599/13 -, in juris, Rn. 53 ff.; Senatsurteil vom 22.05.2019 - L 5 KA 2616/16 -, n.v.;… Senatsurteil vom 23.01.2021 - L 5 KA 846/19 -, in juris, Rn. 58).

• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abschluss einer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19

  Die Vorschrift des § 106 Abs. 5d Satz 1 SGB V a.F. ermächtige die Prüfgremien, von den ansonsten zwingenden gesetzlichen Vorgaben über die Festsetzung der Mehrbedarfe abzuweichen, und gebe ihnen ein entsprechendes Initiativrecht; eine gesetzliche Verpflichtung der Prüfgremien, dem Arzt den Abschluss einer individuellen Richtgrößenvereinbarung anzubieten, bestehe hingegen nicht (BSG, Urteil vom 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R -, in juris).

  Die Vorschrift des § 106 Abs. 5d Satz 1 SGB V a.F. ermächtigt die Prüfgremien, von den ansonsten zwingenden gesetzlichen Vorgaben über die Festsetzung der Mehrbedarfe abzuweichen, und gibt ihnen ein entsprechendes Initiativrecht; eine gesetzliche Verpflichtung der Prüfgremien, dem Vertragsarzt den Abschluss einer individuellen Richtgrößenvereinbarung anzubieten, besteht demgegenüber nicht (BSG, Urteil vom 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R -, in juris).

 
• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19

  Soweit die materiell-rechtlichen Vorgaben der Prüfung betroffen seien, richteten sich diese nach den Vorschriften, die im Verordnungszeitraum gegolten hätten (ständige Rechtsprechung des BSG: Urteile vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R und B 6 KA 8/14 R -, jeweils in juris).

  Soweit die materiell-rechtlichen Vorgaben der Prüfung betroffen sind, richten sich diese nach den Vorschriften, die im Verordnungszeitraum gelten (ständige Rechtsprechung des BSG: Urteile vom 22.10.2014 - Az. B 6 KA 3/14 R und B 6 KA 8/14 R -, in juris).

• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19

  Die Betreuung von Heimbewohnern könne eine Praxisbesonderheit nur darstellen, wenn nachweisbar ein erhöhter Behandlungsbedarf bestehe (BSG, Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R -, in juris, Rn. 17).

  Der Vertragsarzt ist gehalten, solche Umstände im Prüfungsverfahren, also spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss und nicht erst im nachfolgenden Gerichtsverfahren, geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht ergeben und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres an Hand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (vgl. BSG, Urteil vom 05.06.2013, - B 6 KA 40/12 R -, in juris Rn. 18).

• BSG, 10.12.1992 - 11 RAr 71/91

  Anspruch auf uneingeschränkte Einsicht in die schriftlichen Vermittlungsvorgänge …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19

  Behördliche Verfahrenshandlungen, wie die Entscheidung zur Anwendung des Filterverfahrens im Einzelfall und ggf. auch die Auswahl des jeweiligen Filters, müssen sachgerecht und frei von Rechtsfehlern erfolgen, um etwaige (Folge-)Fehler in der Sachverhaltsfeststellung, die rechtlich beachtliche Beurteilungsfehler zur Folge haben könnten, zu vermeiden; (Verfahrens-)Entscheidungen der Prüfgremien hinsichtlich der Anwendung des Filterverfahrens wären aber gesondert nicht anfechtbar (vgl. etwa § 44a Verwaltungsgerichtsordnung und BSG, Urteil vom 10.12.1992 - 11 RAr 71/91 - auch Senatsbeschluss vom 12.11.2010 - L 5 KA 4293/10 ER-B -, beide in juris).
• LSG Baden-Württemberg, 12.11.2010 - L 5 KA 4293/10

  Schiedsverfahren zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung - Antrag …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19

  Behördliche Verfahrenshandlungen, wie die Entscheidung zur Anwendung des Filterverfahrens im Einzelfall und ggf. auch die Auswahl des jeweiligen Filters, müssen sachgerecht und frei von Rechtsfehlern erfolgen, um etwaige (Folge-)Fehler in der Sachverhaltsfeststellung, die rechtlich beachtliche Beurteilungsfehler zur Folge haben könnten, zu vermeiden; (Verfahrens-)Entscheidungen der Prüfgremien hinsichtlich der Anwendung des Filterverfahrens wären aber gesondert nicht anfechtbar (vgl. etwa § 44a Verwaltungsgerichtsordnung und BSG, Urteil vom 10.12.1992 - 11 RAr 71/91 - auch Senatsbeschluss vom 12.11.2010 - L 5 KA 4293/10 ER-B -, beide in juris).
• BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Regelleistungsvolumen - Voraussetzung für …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19

  Die Abrechnung eines (bloßen) "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen begründet keine Praxisbesonderheit (dazu näher etwa BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R -, in juris, Rn. 22).
• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses wegen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19

  Die Vorschrift regelt für die in § 106 Abs. 5a ff. SGB V normierte Richtgrößenprüfung (als praktisch bedeutsamste Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung) einen besonderen verschuldensunabhängigen Schadensersatzanspruch der Krankenkassen gegen den Vertragsarzt wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise (insbesondere von Arzneimitteln, § 31 SGB V - vgl. BSG, Urteil vom 28.10.2015, - B 6 KA 45/14 R -, in juris m.w.N.).
• BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19

  Dieser Bescheid hat den Bescheid der Prüfungsstelle vom 17.12.2015 ersetzt (vgl. BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R -, in juris Rn. 16).
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …
• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 58/16 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung - …
• BSG, 27.06.2018 - B 6 KA 54/17 B

  Vertragsärztliche Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
• LSG Baden-Württemberg, 23.11.2021 - L 5 KA 846/19

  Vertragsärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - …